Компоненты средней продолжительности жизни психических больных

В настоящем разделе представлены результаты исследований, посвященных определению потенциала улучшения качества жизни населения, связанного с состоянием его психического здоровья.

В соответствии с результатами модели к концу 90-х годов (табл. 1) риск психического заболевания сокращает ожидаемую продолжительность здоровой жизни населения на 5,8 года (на 8,8%). Это сравнительно много, тем более, если учесть, что эта оценка получена на материалах об учтенной распространенности психических болезней, в соответствии с которой, психиатрической помощью в России пользуются около 4% населения. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что "истинная" распространенность психических заболеваний в российском населении как минимум в 4, а по верхней оценке - в 6-7 раз выше. Какими же могут быть потери за счет психических заболеваний, если попытаться хотя бы приближенно оценить недоучет. Вместе с тем, нереалистично ожидать, что время, проведенное в состоянии болезни, увеличится также в 4, а тем более в 6-7 раз. И вот почему. Колоссальная разница в распространенности психических расстройств, которую обнаруживают данные официальной статистики и эпидемиологических исследований, является результатом недоучета наиболее легких состояний. Это те психиатрические диагнозы, при которых выздоровление (стойкое улучшение, компенсация, социальная адаптация) наступает в 80- 90% случаев, причем, как правило, после относительно кратковременного лечения (не многие годы, а тем более не десятилетия). Таким образом, рост, даже в несколько раз, психической заболеваемости, при адекватном росте частоты выздоровления не приведет, по нашему мнению, к катастрофическому (в разы) росту продолжительности жизни в состоянии болезни.

Таблица 1

Продолжительность жизни в различных состояниях, связанных с психическим здоровьем

На протяжении рассматриваемого периода продолжительность здоровой жизни населения меняется следующим образом: она сократится с 63.9 лет в 1983 г. до 59.0 лет в 2003 г. (в соответствии с прогнозом), пережив максимум в 1988 г., составивший 69.1 года. Таким образом, динамика этого показателя в общих чертах повторяет гипотетическую динамику продолжительности жизни. Вместе с тем, все более заметные коррективы в эту динамику вносит гипотетическая продолжительность пребывания в состоянии болезни, которая изменится следующим образом: в 1983 г. она составила 5.3 года, в 1988 - 2.7 года, в 1993 г. - 4.4 года. В соответствии с прогнозом в 1998 г. продолжительность жизни в состоянии болезни может составить 5,8 года, в 2003 г. - 7,7 года. Таким образом, если в 1983 г. гипотетическая продолжительность пребывания в состоянии болезни отнимала 7.7% продолжительности жизни у каждого, родившегося здоровым, то в 2003 г. эта цифра может вырасти до 11.7%.

В отношении психически больных получены следующие результаты. С 1983 по 2003 г. продолжительность пребывания в состоянии болезни сокращается с 41.6 лет до 32.8 лет. Соответственно продолжительность здоровой жизни для них, в соответствии с результатами прогнозов, возрастет с 23 лет в 1983 г. до 33.8 лет в 2003 г. Это означает увеличение "светлого" периода с 35.6% от ожидаемой их продолжительности жизни до 50.7%.

Полученные результаты показали, что по мере гипотетического роста контингента лиц, обращающихся за помощью к психиатру, происходит увеличение гипотетического времени, проведенного в состоянии болезни, для тех, кто родился здоровым, и параллельно - рост гипотетической продолжительности здоровой жизни для родившихся больным. Пока еще рано говорить о минимизации различий между здоровыми и психически больными по этим параметрам, как в случае с продолжительностью жизни (см раздел ra83a), но тенденция несомненна.

Полученные результаты вносят некоторые дополнительные штрихи в обсуждавшуюся выше проблему роста продолжительности пребывания в состоянии болезни в связи с ростом учтенной распространенности психических расстройств. К сожалению, мы не располагаем оценками интересующих нас параметров для стран, где услугами психиатров пользуются от 15 до 30% населения. Вместе с тем, проведенное исследование позволяет нам предполагать, что при таких пропорциях, продолжительность здоровой жизни и пребывание в состоянии психической болезни не будут иметь принципиальных отличий для родившихся здоровыми или больными.

Особое значение при этом приобретает вопрос: какой окажется структура потерь в течение всего периода болезни? Для ответа на этот вопрос рассмотрим результаты прогноза в соответствии с мультистатусной моделью с 5 состояниями (табл. 2).

Таблица 2

Структура потерь в течение ожидаемого периода болезни

В соответствии с уже известными результатами, к концу 90-х годов гипотетическое время, проведенное в состоянии болезни, составит в соответствии с прогнозом 5.8 года. В течение этого периода продолжительность пребывания в состоянии инвалидности составит 1.7 года, продолжительность пребывания в стационаре - 0.5 года. Продолжительность периода ремиссии в сохранном состоянии составит 3.8 года, или 65% общей продолжительности болезни. Это очень обнадеживающие результаты. Таким образом, реальные потери, связанные с психическим расстройством (обусловленная им инвалидность и госпитализации), отнимают в среднем у каждого родившегося здоровым около 2 лет на протяжении предстоящей продолжительности жизни. Еще 3.2 года - это период, в течение которого сохраняется более высокое качество жизни, в тех пределах, которые определяются самим фактом наличия психического расстройства.

На протяжении рассматриваемого периода с увеличением риска психического заболевания продолжительность пребывания в состоянии болезни растет, что, естественно соответствует результатам прогноза по модели с 2 состояниями. При этом динамика продолжительности пребывания в сохранном состоянии, состоянии инвалидности и госпитализаций, обусловленных психическим заболеванием, подчиняется общей тенденции, характерной, для динамики продолжительности общего периода болезни. От 1983 к 1988 году происходит снижение всех показателей, на протяжении следующих лет - рост. Если же рассматривать структуру потерь в течение 1983-2003 года, то она остается стабильной: пребывание в состоянии инвалидности составляет около 30% всего периода болезни, пребывание в состоянии госпитализаций - около 10%. Две трети гипотетического периода болезни человек, родившийся здоровым, проведет в сохранном состоянии, не будучи инвалидом, и без госпитализаций.

Мы не рассматриваем полученные результаты, как реальный прогноз. Иначе следовало признать, что мы считаем возможным в ближайшей перспективе существенное увеличение числа лиц, пользующихся психиатрической помощью, без принципиального изменения системы оказания психиатрической помощи. А это потребует, с одной стороны, колоссального увеличения ресурсов психиатрической службы, а, с другой, приведет к росту весьма существенных экономических потерь в связи с увеличением числа нетрудоспособных лиц. Этот прогноз имеет тот же смысл, что и экстраполяция любых тенденций, что в нынешней ситуации приобретает дополнительный смысл - цена отказа от назревших решений.

Региональные аспекты продолжительности жизни в различных состояниях в связи с психическим здоровьем

В соответствии с существующими данными более 90% ожидаемой продолжительности жизни население всех российских территорий проводит в состоянии свободном от психических болезней. Именно поэтому, региональные закономерности продолжительности жизни в здоровом состоянии в основных чертах соответствуют географии общей продолжительности жизни (рис. 1). Вместе с тем, определенные “искажения” в эти закономерности вносит величина продолжительности жизни в состоянии болезни. Подробно взаимосвязь этих характеристик здоровья населения обсуждается в разделе ra83c на примере инвалидности.

Оценка продолжительности жизни, проведенной в состоянии психической болезни (рис. 2), варьирует на территориях Российской Федерации достаточно существенно, от 1.2 до 3.7 года, составляя в среднем 2.4 года. Средние показатели в 10% территорий с максимальными значениями превышает соответствующие уровни первого дециля более чем в два раза, что, в значительной мере определяет уровень коэффициента вариации, приближающийся к 30%. Таким образом, по данным 1990 г. Россия представляла собой все еще относительно однородную, с точки зрения психического здоровья населения, совокупность территорий, вариация внутри которой находилась в пределах единого качественного типа.

Приведенные результаты достаточно хорошо согласуются с оценками региональной вариации основных характеристик психического здоровья населения, которые были получены на основе общих показателей распространенности психических болезней по отчетным данным (см. раздел ra53c). Вместе с тем, полученное распределение территорий по величине продолжительности пребывания в состоянии болезни содержит достаточно неожиданные и оригинальные исключения. Достаточно привести следующие примеры. Так, среди территорий с наименьшими оценками времени болезни, оказались Москва, Чечня, Ингушетия, тогда как в группе территорий с максимальными уровнями показателя соседствуют Санкт-Петербург, с одной стороны, Удмуртия и Северная Осетия - с другой.

Показатель продолжительности жизни, проведенной в состоянии психической болезни, сложным образом интегрирует в себе самые различные процессы, от смертности населения и психически больных на конкретной территории, до распространенности психических расстройств и вероятностей перехода из состояния "здоровье" в состояние "психическое заболевание" и обратно. По результатам проведенного анализа оказалось, что среди более полутора десятка вероятных факторов, значимыми оказались три. При этом две трети общего влияния на продолжительность жизни в состоянии болезни оказывает уровень заболеваемости. Примерно в два раза менее значима интенсивность снятия с учета (выздоровление). Третьим по значимости (около 4% общего влияния) является фактор общей продолжительности жизни.

Попытка классифицировать Российские территории по величине продолжительности пребывания в состоянии болезни и трем значимым структурным компонентам, ее определяющим, позволила получить следующие результаты (табл. 3, карты 1-2). Выделилось три принципиально различающиеся группы.

В первую - с минимальными оценками продолжительности пребывания в состоянии болезни - вошли территории с низкими учтенными уровнями заболеваемости и относительно высокими уровнями снятия с учета. Это самая неоднородная группа, которая включила в себя, с одной стороны, территории, продвинувшиеся в реформе психиатрической службы, а с другой, - хронически отстающие даже в развитии традиционных структур психиатрической помощи населению. В первой подгруппе (Москва и ряд областей Центра России) низкие уровни учтенной (диспансерной) заболеваемости компенсируются развитием консультативной помощи, к услугам которой обращается все более значительная часть населения, нуждающаяся в помощи психиатра. Соответственно высокие уровни снятия с учета в этой подгруппе объясняются интенсивной ревизией сложившегося контингента, в результате которой не нуждающиеся в диспансерном наблюдении больные также переводятся в категорию "консультативных". Противоположная ситуация складывается в другой подгруппе (Чечня, Ингушетия, Хабаровский, Приморский край, Коми, Карелия и др.). Низкие уровни учтенной психической заболеваемости при практическом отсутствии консультативной помощи населению свидетельствуют о значительном недоучете лиц, нуждающихся в услугах психиатра. Относительно высокие уровни снятия с учета в этом случае, при условии, что сложившийся контингент является очень тяжелым, является свидетельством отсутствия диспансерного наблюдения как такового.

Таким образом, внешне похожие процессы, которые формально объединили в одну группу принципиально различающиеся территории, имеют по существу различную природу. Это обстоятельство имеет прямое отношение к интерпретации и оценке надежности полученных результатов. Если в отношении второй подгруппы полученные оценки времени проведенном в состоянии болезни соответствуют реальному положению, то в отношении первой подгруппы оценки занижены, и тем в большей степени, чем больше продвинута реформа психиатрической службы на территории. Следовательно, если бы удалось оценить вклад консультативной группы, Москва и близкие к ней по перечисленным признакам территории должны были составить противоположный полюс классификации - полюс с максимальными оценками продолжительности жизни в состоянии болезни.

Таблица 3

Обобщенная характеристика результатов классификации территорий РФ по продолжительности жизни в состоянии болезни и значимым структурным компонентам, определяющим ее величину, 1990 г.

В рамках существующей классификации этот полюс составляет вторая группа, куда вошли 25 территорий. Максимальные оценки продолжительности жизни в состоянии болезни здесь сложились не только вследствие высоких уровней учтенной психической заболеваемости, что роднит вторую группу с третьей, но низкие уровни снятия с учета. Дополнительное, хоть и не очень существенное значение имеет тот факт, что вторую группу составили территории с относительно более высокими уровнями продолжительности жизни населения. Разница в 1-2% может показаться вовсе незначимой, однако в зависимости от уровня продолжительности жизни она может составить от 0.5 до 1.5 года, что с учетом дифференциации продолжительности жизни в России в 1990 году не стоит игнорировать.

Наконец, в третью, промежуточную по всем параметрам группу вошли 12 территорий. В рамках каждой группы присутствует элемент неоднородности, формируемый присутствием микро групп. Имеет место этот эффект и в третьей, самой маленькой группе. В общем перечне из 12 территорий выделяются Ивановская и Кемеровская области, относящиеся к числу Российских лидеров в области реформ психиатрической службы. Таким образом, для этих территорий, так же как для Москвы и некоторых других регионов полученные оценки времени, проведенном в состоянии болезни надо считать заниженными в силу недоучета консультативной группы.

В целом полученные результаты за небольшими исключениями дают адекватное представление о дифференциации психического здоровья населения в России по состоянию на начало 90-х годов. В зависимости от места жительства каждый Российский гражданин вследствие угрозы психического заболевания терял от 1.5 до 3.5 лет предстоящей продолжительности жизни, и это при условии, что к психиатру обращается в лучшем случае лишь четвертая часть нуждающихся в помощи.

Оглавление Дальше

Иванова А.Е., Ермаков С.П. 1998 (C)