Средняя продолжительность жизни психически больных и лиц без психического расстройства

В настоящем разделе представлены некоторые результаты исследований, посвященных оценке продолжительности и качества жизни населения в связи с состоянием его психического здоровья. В связи со спецификой статистики психических болезней данное исследование построено с использованием материалов информационной системы в Москве. Таким образом, результаты, приведенные в данном разделе, относятся именно к этой территории. Более подробно с материалами можно ознакомиться в публикациях [1-4].

Предварительные замечания.

Оценки смертности и продолжительности жизни психически больных и, соответственно, здоровых, зависят как от принятых содержательных гипотез, так и от методических подходов к анализу смертности.

В содержательном плане было принято, что смертность, связанная с состоянием психического здоровья, включает не только случаи смерти непосредственно от психического заболевания, но все случаи смерти психически больных лиц. Разница подходов хорошо иллюстрируется следующим примером. Известно, что смертность непосредственно от психического заболевания составляет не более 0,3% в структуре смертности населения и около 6% в структуре смертности психически больных. Таким образом, основная часть психически больных людей умирает от соматических заболеваний, несчастных случаев и других неестественных причин. Игнорирование этого обстоятельства ведет к колоссальной недооценке психического здоровья, как фактора смертности населения.

В методическом плане впервые на отечественных данных для анализа смертности в связи с состоянием психического здоровья были использованы принципы мультистатусного моделирования. Для проведения модельных расчетов мы использовали диалоговую компьютерную систему для моделирования мультистатусных демографических процессов DIAL-RUN, разработанную С.Я. Щербовым и любезно предоставленную нам автором для использования в медико-демографических исследованиях.

Это позволило рассмотреть совокупности психически больных и, соответственно здоровых людей не как замкнутые когорты, а, учитывая переходы между состояниями здоровья и болезни, переходы, связанные с вероятностью заболеть и, соответственно, выздороветь.

Продолжительность жизни в связи с состоянием психического здоровья

В таблице 1 приведены оценки продолжительности жизни здорового населения и психически больных, основанные на фактических данных о смертности за 1983, 1988 и 1993 г., и являющиеся прогнозом на 1998 и 2003 г. Содержательная концепция прогноза и обоснование его основных параметров содержатся в указанных выше публикациях.

Начнем с анализа оценок продолжительности жизни без учета переходов между состояниями, поскольку это позволит сравнить полученные данные с опубликованными ранее. В сравнении с ранее опубликованными результатами продолжительность жизни психически больных оказалась заметно ниже (на 3,5 года). Наиболее вероятное объяснение заключается в различии гипотез, принятых для моделирования смертности психически больных в ранних возрастах. При построении ранее опубликованных таблиц дожития для психически больных авторы приняли показатели смертности больных в возрастах до 15 лет равными показателям смертности всего населения в этих возрастах, поскольку число психически больных детей, а тем более - случаев смерти среди них относительно невелико и не обеспечивает надежности и устойчивости статистических показателей. В мультистатусной модели кривая дожития психически больных опиралась на реальные цифры для всех возрастов, в том числе детских, что и привело в итоге к заметно более низкому показателю продолжительности жизни психически больных. Полученный результат представляется более реалистичным, поскольку нет оснований пренебрегать более высокой смертностью психически больных детей по сравнению со здоровыми. Таким образом, в соответствии с полученными результатами, ожидаемая продолжительность жизни для родившихся психически больными оказалась на 12-13 лет меньше, чем для тех, кто избежит риска психического заболевания.

Таблица 1. Оценки продолжительности жизни для здорового населения и психически больных

На протяжении рассматриваемого периода разница в продолжительности жизни здоровых и больных изменяется следующим образом. В 1983 г. она составляла 13.7 лет, в 1988 г. – 17.0 лет, в 1993 г. - 13.0 лет, в 1998 г. - 12.5 лет, в 2003 г. - 12.0 лет. Таким образом, фактически происходит и ожидается в дальнейшем в соответствие с прогнозом очень медленное и постепенное сближение показателей продолжительности жизни здорового населения и психически больных. Этот процесс можно было бы рассматривать, как, несомненно, позитивный, если бы он был обусловлен ростом продолжительности жизни больных, тогда как в большей степени он обусловлен снижением продолжительности жизни психически здоровых. Обращает на себя внимание резкое увеличение различий в 1988 году, что связано с ростом продолжительности жизни у здоровой части населения и сокращением - у психически больных. Рост продолжительности жизни населения в 1988 г - факт общеизвестный. Сокращение продолжительности жизни больных в этот период связано с резким снижением учтенной психической заболеваемости и ростом снятия с диспансерного учета, в том числе и по причине стойкого улучшения состояния, в результате чего в учтенном психиатрическом контингенте возросла концентрация тяжелых психически больных с характерными для них высокими уровнями смертности. Никакого отношения к реальной динамике психического здоровья населения в тот период эти процессы не имели, явившись отражением общей либерализации общественной жизни, затронувшей и психиатрию.

Учет переходов между состояниями принципиально меняет представления о продолжительности жизни психически больных и здоровых. Риск психического заболевания, несущий угрозу преждевременной смертности, очевидно, сокращает ожидаемую продолжительность жизни для родившихся здоровыми. В свою очередь, вероятность выздоровления способствует росту продолжительности жизни для родившихся больными. Таким образом, различия в продолжительности жизни больных и здорового населения существенно сокращаются. В 1983 г. они составляли 4.5 года, в 1988 г. - 4.9, в 1993 г. – 4.0 года, в 1998 г. - 2.3 года, в 2003 г. - 0.1 года. В соответствии с прогнозом на 2003 год, продолжительность жизни практически не зависит от того, родился человек здоровым или психически больным, если принять во внимание гипотетический риск психического заболевания и вероятность "выздоровления".

На первый взгляд, это кажется мало правдоподобным, особенно с учетом современных представлений о смертности при большинстве психических заболеваний. Однако, это лишь первое впечатление. В соответствии с прогнозом, учтенная заболеваемость населения к 2003 г. должна возрасти более чем вдвое. Такой уровень заболеваемости означает, что под наблюдение психиатра преимущественно попадают больные с относительно легкими расстройствами. Это состояния, способные сказаться на качестве жизни, но лишь в незначительной степени - на смертности. Рост обращений за психиатрической помощью вводит в компетенцию психиатра многочисленную категорию больных, для которых диагноз вовсе не является пожизненным приговором. Таким образом, параллельно с увеличением учтенной заболеваемости будет происходить рост частоты выздоровлений. Больше того, переходы из состояния "здоровья" в категорию психически больных и обратно могут в течение жизни происходить неоднократно. Эти процессы и являются объяснением гипотетического сближения уровней продолжительности жизни здоровых и психически больных.

Дополнительную информацию о влиянии психического здоровья на продолжительность жизни дает сравнение двух оценок: с учетом переходов между состояниями и без их учета. Первая оценка представляет собой фактическую продолжительность жизни, вторая – гипотетическую величину.

Для психически больных эта гипотетическая величина означает продолжительность жизни при условии, что выздоровление от психических заболеваний не наступает. Сравнение двух оценок показывает, что “цена” этого фактора – около 7 лет продолжительности жизни.

Для здорового населения эта гипотетическая величина означает продолжительность жизни при условии, что риск психического заболевания, несущий угрозу преждевременной смертности, практически отсутствует. Установлено, что в отсутствие риска психического заболевания общая продолжительность жизни населения могла бы увеличиться более чем на 2 года. Таким образом, полученные оценки принципиально меняют представление о значимости психических заболеваний в сокращении продолжительности жизни населения. Приведенная оценка, по сути, представляет собой резервы снижения смертности населения, связанные с состоянием его психического здоровья. Реальность этих резервов обусловлена тем, что основные причины смерти психически больных: преимущественно экзогенные и неестественные причины - являются социально контролируемыми.

Продолжительность жизни различных категорий психически больных

Итак, человека настиг риск психического заболевания, и он перешел из категории здоровых в категорию психически больных. В связи с психическим заболеванием человек может получить инвалидность, кроме того, он может госпитализироваться, причем как будучи инвалидом, так и не имея инвалидности. Таким образом, в число дополнительно рассматриваемых в мультистатусной модели состояний входят: состояние госпитализации инвалидов, госпитализации сохранных больных (не инвалидов), а также состояние ремиссии инвалидов и больных, не имеющих инвалидности. Подробное описание модели с пятью состояниями и переходов между ними приведено в публикациях, ссылки на которые даны в начале раздела.

В зависимости от траекторий развития болезни продолжительность жизни различных категорий больных принципиально различается. В наиболее легких случаях, т.е. у больных, которые не нуждаются в госпитализациях, и не являются инвалидами продолжительность жизни составляет 58-59 лет, т. е. на 2 года больше, чем в среднем для всей совокупности психически больных. Для всех остальных групп больных оценки продолжительности жизни ниже, чем в среднем для всей совокупности: соответственно от 4 до 20 лет (табл. 2). При этом оказалось, что пожизненная госпитализация сокращает жизнь в той же степени, что и инвалидность. У сохранных больных в состоянии госпитализации и у инвалидов в состоянии ремиссии продолжительность жизни оказалась близка и составила около 52-53 лет. Анализ индексов сверхсмертности помогает уточнить, за счет каких периодов жизни складываются потери (рис. 1).

Таблица 2. Продолжительность жизни различных категорий психически больных

Если исключить из рассмотрения первый возрастной интервал (0-4 года), который в силу малого числа наблюдений дает явно дефектные результаты, то наибольшие различия в смертности (в сравнении с населением) фиксируются в детских возрастах. Особенно выражены эти различия среди госпитализированных больных, достигая катастрофических масштабов в группе госпитализированных инвалидов. С возрастом индекс сверхсмертности постепенно сокращается во всех группах больных и к 35-40 годам стабилизируется на уровне 2.5-3.5. Среди больных в состоянии ремиссии он сохраняется на этом уровне до поздних возрастов, тогда как среди госпитализированных вновь начинает расти. Несколько неожиданно, на первый взгляд, что максимальный рост отмечается среди больных, не являющихся инвалидами, тогда как можно было ожидать обратной закономерности. Возможно, это связано с тем, что наиболее тяжелая часть психически больных к этому возрасту оказывается в интернатах и их смерти, фиксируемые в соответствующих учреждениях, могут не попадать в статистику смертности диспансерно учитываемых психически больных.

Учет переходов между состояниями вносит определенность в оценку смертности различных категорий больных. Если для сохранного психически больного (независимо от факта госпитализации) продолжительность жизни составила бы около 62 лет, то для инвалида (также независимо от факта госпитализации) - около 52 лет. Полученные оценки несколько противоречат приведенным выше результатам в отношении продолжительности жизни всей совокупности психически больных. Это обусловлено тем, что не все возможные переходы в рамках мультистатусной модели с 5 состояниями были практически реализованы в связи с отсутствием необходимой статистики. Таким образом, полученные оценки продолжительности жизни различных категорий психически больных носят предварительный характер и имеют значение в качестве ориентира, характеризующего порядок различий.

Полученные результаты продемонстрировали принципиальную разницу в судьбах больных в зависимости от наличия инвалидности. Вместе с тем, влияние такого фактора, как госпитализация, не отмечается. Ожидаемая продолжительность жизни у больных в состоянии ремиссии и госпитализации практически идентично, что, на первый взгляд, выглядит неправдоподобно. Вместе с тем, этому факту может быть найдено достаточно простое объяснение. В соответствии с имеющейся статистикой, в контингенте психически больных практически нет лиц, которые ни разу в жизни не госпитализировались. В течение жизни подавляющее большинство больных госпитализируются многократно. Таким образом, контингент больных в состоянии ремиссии составляют те больные, которые не находятся в стационаре в данный момент, но это отнюдь не означает, что они вообще не госпитализировались, в том числе и в данном году.

Дополнительную информацию о характере смертности дает сравнение двух оценок продолжительности жизни: без учета переходов между состояниями и с учетом их. Наиболее наглядны различия, как и следовало ожидать, для госпитализированных больных. Если больной с рождения и до смерти проведет свою жизнь в стационаре, то ожидаемая продолжительность жизни для сохранного больного составит 52.0 года, а для инвалида - 37.2 года. Если же учесть переходы между состояниями, а для госпитализированных больных - это, прежде всего, вероятность выписки, то продолжительность жизни для часто госпитализирующегося, но сохранного больного увеличится на 9.7 года, а для инвалида - на 14.8 года. Эти цифры в обобщенном виде дают оценку больничной летальности психически больных.

Региональные аспекты продолжительности жизни в связи с состоянием психического здоровья.

Для того, чтобы оценить региональные особенности продолжительности жизни психически больных и, соответственно, здоровых, необходимо было реконструировать необходимую информацию, которая утрачивается в ходе агрегирования первичных материалов по мере их прохождения по этапам сводки на уровне отчетов. Теоретические подходы и конкретные методики восстановления информационной среды, а также результаты и их обсуждение приведены в публикациях [1-4]. Удовлетворительные результаты были получены для 75% российских территорий. Именно на этой совокупности будут проанализированы региональные аспекты продолжительности жизни в связи с состоянием психического здоровья.

Основные контуры регионального распределения продолжительности жизни психически больных и здорового населения в общих чертах схожи. Полюса минимальных значений продолжительности жизни расположены на Азиатском и Европейском Севере и Северо-Западе страны. Для здорового населения – это Хабаровский, Приморский, Красноярский края, Иркутская, Читинская, Амурская, а также Псковская, Новгородская, Тверская области, где значения продолжительности жизни здорового населения сосредоточены в диапазоне 68-69 лет. (Значения продолжительности жизни в связи с состоянием психического здоровья по территориям Российской Федерации приведены по состоянию на 1990 г., поскольку возрастная структура смертности больных была восстановлена именно на этот период. )

Для психически больных минимальные значения продолжительности жизни отмечены в Хабаровском, Приморском краях, в Иркутской области, а также в республиках Карелия, Коми и Ленинградской области (52,5-54,5 года).

Максимальные значения продолжительности жизни, как для психически здорового населения, так и для больных сосредоточены, в основном, в Европейской России, преимущественно на территориях Центрального-Черноземного, Поволжского и Волго-Вятского Регионов. Вместе с тем, группа территорий с максимальными уровнями продолжительности жизни существенно более размыта, по сравнению с полюсом минимальных значений. Для здорового населения максимальные уровни продолжительности жизни (71,2-72,1 года) отмечаются в республиках: Северная Осетия, Татарстан, Мордовия, а также в Воронежской, Пензенской и Волгоградской областях. В группу территорий с наибольшими значениями продолжительности жизни психически больных (59,5-60,5 года) вошли Брянская, Московская, Ульяновская и Саратовская области.

В целом между продолжительностью жизни здорового населения и психически больных отмечается корреляционная связь на уровне 0,4. Это означает, что региональные распределения продолжительности жизни, обнаруживая общность в целом, имеют, тем не менее, достаточно существенные различия. Различия проявляются, прежде всего, в том, что конкретные территории внутри региональных типов по продолжительности жизни могут не совпадать. В частности это обнаружилось в приведенных выше списках территорий, сконцентрированных на полюсах минимальных и максимальных значений по продолжительности жизни.

Приведенные результаты свидетельствуют, что региональные распределения продолжительности жизни психически больных и здорового населения определяются как общими, так и специфическими факторами.

Общие факторы вытекают из относительной близости структуры причин смерти психически больных и здорового населения. Известно, что, так же как и в населении в целом, основные причины смерти психически больных составляют соматические болезни, а также неестественные и насильственные причины, с той лишь разницей, что компонента экзогенных причин смерти у больных выше за счет большей частоты инфекций, болезней органов дыхания, несчастных случаев, отравлений, травм и т.д. Таким образом, уровни смертности и продолжительности жизни психически больных и здоровых детерминированы практически единым комплексом социально- экономических и медико-демографических факторов.

К числу специфических относятся факторы, непосредственно связанные с уровнем организации психиатрической помощи населению, которые влияют на полноту выявления больных, качество оказания им помощи и другие аспекты.

Можно ожидать, что по мере роста учтенной распространенности психических расстройств, преимущественно за счет относительно легких состояний, произойдет не только сближение продолжительности жизни психически больных и здорового населения, но и перераспределение общих и специфических факторов в детерминации регионального распределения продолжительности жизни рассмотренных категорий населения в пользу общих факторов.

1. Социально-демографическая цена психического здоровья населения. Автореф. дисс. д. э. н. М., 1998. 48 с.;
2. Психическое здоровье населения в России (методические вопросы и некоторые результаты оценки) //Социологические исследования М.,1997. № 7. с. 81-92.;
3. Психическое здоровье населения в России. //Депопуляция в России: причины, тенденции, последствия и пути выхода. М.: ИСПИ РАН. 1996. Ч.2. с. 29-42.
4. Иванова А. Е. Реконструкция возрастных профилей здоровья населения Российской Федерации (на примере исследования психического здоровья. М.: ИСПИ РАН. 1997. 77 с. У Иванова А.Е., Ермаков С.П.

Оглавление Дальше

Иванова А.Е., Ермаков С.П. 1998 (C)